Szczepionka nie będzie cudownym wybawieniem od koronawirusa. Prof. Gut: Mimo szczepionek, żadnych restrykcji nie zniesiemy

- Jeżeli ludzie zaczną walić drzwiami i oknami do galerii handlowych, bo te znów są otwarte, to istnieje bardzo duże ryzyko odbicia. Wtedy czeka nas wielkie nieszczęście - o przywróceniu funkcjonowania galerii handlowych mówi w rozmowie z Gazeta.pl prof. Włodzimierz Gut, wirusolog i doradca Głównego Inspektora Sanitarnego.

GAZETA.PL, ŁUKASZ ROGOJSZ: 17 listopada minister zdrowia Adam Niedzielski stwierdził: "Możemy się trochę uśmiechnąć, że to, co najgorsze, mamy w pewnym sensie za nami". Rzeczywiście to, co najgorsze już za nami?

PROF. WŁODZIMIERZ GUT: To zależy wyłącznie od tego, jak będzie zachowywać się społeczeństwo. Stanowisko ministra jest efektem tego, że liczy na szybkie pojawienie się szczepionki i związane z tym pozytywne efekty. Jednak do czasu jej dostarczenia i wyszczepienia dostatecznego odsetka populacji, wszystko nadal zależy od zachowań ludzkich. Nie ma żadnego innego rozwiązania. Na razie widać, że efekty jeszcze wcześniejszych restrykcji dały efekt, bo jest spadek liczby zakażeń i jest on dość spektakularny. Osobiście spodziewałem się słabszego efektu wprowadzonych obostrzeń.

Jest mniej nowych zakażeń, ale i znacznie mniej testów. 23 listopada przeprowadzono 27,4, a 24 listopada 33,7 tys. testów.

Jak to pisał Krasicki:

"Czy nos dla tabakiery, czy ona dla nosa,
Była wielka dysputa ze starym młokosa,
Na złotnika sąd przyszedł; bezwzględny a szczery
Dał wyrok nieodwłocznie: «Nos dla tabakiery!»"

Tu podstawowe pytanie brzmi: kiedy robi się testy. Odpowiedź jest jasna: testy robi się, gdy ma się podejrzenie zakażenia.

U nas tak, bo wciąż kierujemy na testy niemal wyłącznie pacjentów objawowych. Dochodzi też możliwość zatorów w laboratoriach i nieprawidłowości w dziennych raportach zakażeń (Główny Inspektorat Sanitarny dopiero co przyznał, że nie zaraportował 22 tys. testów).

Nie dlatego jest mniej zakażeń, że robimy mniej testów, tylko jest mniej testów, bo mamy mniej podejrzeń zakażeń.

Skoro oficjalnie pacjentów objawowych jest mniej, to dlaczego nie testujemy tych skąpo- i bezobjawowych? Oni nam umykają, a roznoszą wirusa.

Ma pan rację. Jednak każda choroba ma swój profil, on jest dla każdej choroby elementem stałym, i taki profil wskazuje, jaki będzie odsetek pacjentów objawowych i bezobjawowych. Tak więc mamy wiedzę o tym, co się dzieje.

Wiedzę być może tak, ale nic z nią nie robimy. Ci skąpo- i bezobjawowi pacjenci nie są zdiagnozowani i stanowią zagrożenie.

Głównym celem badań jest przerywanie łańcuchów zakażeń. Zagrożonych szukamy w otoczeniu chorego wśród osób mających bliski kontakt z zakażonym (skierowanie na kwarantannę). Problemem są nie tylko osoby skąpo- lub bezobjawowe, ale także te, które mając objawy nie "ujawniają się" (przechodzą chorobę bez zgłoszenia się do lekarza). Co do osób bezobjawowych i skąpoobjawowych, to ryzyko dla populacji zależy od ich zachowania. Jeśli przestrzegają przyjętych zasad, to nie stanowią znaczącego zagrożenia; jeśli nie przestrzegają, to w ich otoczeniu "ujawnią się" chorzy.

Niepokoi też bardzo wysoki odsetek pozytywnych wyników testów. Często oscyluje lub przekracza 50 proc.

Wysoki odsetek pozytywnych testów dowodzi, że lekarze kierujący ludzi na testy bardzo często mają rację.

Dr Catherine Smallwood, ekspertka Światowej Organizacji Zdrowia, pytana o tę sytuację, oceniła, że "wiele systemów, zarówno w Polsce, jak i w innych krajach, znajduje się obecnie pod wielką presją i są przeciążone". "Wysoki wskaźnik pozytywnych testów oznacza, że prawdopodobnie wiele przypadków nie jest wyłapywanych przez system" - dodała.

Problemem jest selekcja osób poddawanych testowaniu. Opinia ta jest prawdziwa, jeśli nie dokonuje się wstępnej selekcji badanych osób. W przypadku ustalenia kryteriów oceny przed testowaniem, opinia ta wcale nie musi być prawdziwa, a odsetek dodatnich testów stanowi tylko kryterium poprawności przyjętych zasad i daje prawidłowy obraz dynamiki zakażeń.

Wysoka śmiertelność na COVID-19 w ostatnich tygodniach też nie powinna nas niepokoić?

Jeżeli spojrzymy dokładnie na liczbę osób, które zakończyły swój kontakt z COVID-em - albo zostały wyleczone, albo zmarły - to jest wielkość od dłuższego czasu stała. Reszta zależy od liczby przypadków. Wcale nie jest to w przypadku Polski liczba najwyższa na świecie, to wartość rzędu 3-4 proc.

Procentowo nie jest najwyższa, ale wartości nominalne - 350-650 zgonów dziennie w ostatnich tygodniach – plasowały nas w ścisłej światowej czołówce pod tym względem. Rzecz w tym, że przed nami były kraje, które i przypadków i mieszkańców miały zdecydowanie więcej.

Zgony nie dotyczą nowych zakażeń. To nie jest tak, że ktoś zaczyna chorować i od razu umiera. Zgony wynikają z tego szczytu zachorowań, który jest już za nami.

Czeka nas wyhamowanie liczby dziennych zgonów?

Już mamy swego rodzaju wyhamowanie, bo mieliśmy pond 600 zgonów dziennie, a 23 listopada odnotowaliśmy ich już tylko 156.

Ale dzień później znowu było ich bardzo dużo - 540 osób.

Bo ten wskaźnik będzie jeszcze odbijać. Są pewne cykle, mniej więcej sześcio-, siedmiodniowe, a zgony dotyczą tego, co wydarzyło się mniej więcej dwa, trzy tygodnie temu. Dlatego oceniając liczbę zgonów, musimy odnosić ją do zachorowań sprzed dwóch, trzech tygodni.

Otwarcie galerii handlowych od 28 listopada to dobry pomysł, skoro do końca roku chcemy np. utrzymać zamknięcie restauracji, barów i kawiarni? I tu, i tam kontakty międzyludzkie zachodzą na bardzo dużą skalę.

Problem sprowadza się do tego, że rządzący muszą dokonywać wyborów z zakresu różnych dziedzin. Zbliżają się święta Bożego Narodzenia, więc tradycja mówi, że trzeba kupić prezenty, zaopatrzyć się, wyprawić przyjęcie świąteczne. Można ograniczyć liczbę osób przy wigilijnym stole, ale nikt nie narazi się, mówiąc, że należy odwołać Boże Narodzenie. Dlatego rząd z jednej strony stara się trzymać ostry reżim sanitarny, ale z drugiej umożliwić też wyjście i zrobienie zakupów świątecznych.

Tylko, że ceną tych zakupów może być odbicie w liczbie dobowych zakażeń i zgonów.

Wszystko zależy od sposobu organizacji. Jeżeli ludzie zaczną walić drzwiami i oknami do galerii handlowych, bo te znów są otwarte, to istnieje bardzo duże ryzyko odbicia. Wtedy czeka nas wielkie nieszczęście. Jeżeli jednak zachowają spokój i będą przestrzegać reguł sanitarnych, to powinno udać się tego uniknąć, a otwarcie galerii nie wpłynie istotnie na statystyki zakażeń i zgonów. Głównym problemem jest to, że ludzie mają tendencję do przyjmowania za dobrą monetę każdego plusa, każdego pozytywu, który się pojawia i jednocześnie automatycznego zapominania o tym, co mimo tego powinni robić.

Ograniczenie ferii zimowych w szkołach do jednego terminu (4-17/18 stycznia), to dobry pomysł?

Moim zdaniem zdecydowanie tak. W przeszłości rozbijano ferie, rozciągano je w czasie, żeby zwiększyć ruchliwość społeczną. Teraz cała zabawa sprowadza się do tego, żeby tę ruchliwość zmniejszyć, stąd jeden termin dla wszystkich.

Ma to swoje minusy - w ciągu tych dwóch tygodni ruchliwość społeczna zostanie wielokrotnie zwiększona.

Pierwsze pytanie: czy w tym przypadku dzieci będą gdziekolwiek wyjeżdżać, bo sytuację mamy jednak szczególną.

To prawda, tego nie wiemy. Zwłaszcza, że temat otwarcia lub zamknięcia stoków narciarskich jest jednym z najgorętszych w ostatnich dniach. Sytuacja zmienia się tutaj jak w kalejdoskopie.

Ani siłownia, ani teatr, ani stok narciarski nie są źródłem zakażeń wirusem same z siebie. Są natomiast źródłem ruchliwości społecznej. Społeczeństwo zaczyna przemieszczać się, zwiększać kontakty i w ten sposób ułatwia transmisję wirusa. Tu nie chodzi o to, że rządowi podpadły siłownie czy teatry. Zresztą umówmy się, że można się dostosować do warunków, które teraz są albo na nie narzekać. Można przenieść działalność kulturalną do internetu, a można usiąść i płakać, że nic nie można zrobić. Wszystko zależy od podejścia - jedni zawsze wygrywają, a drudzy zawsze przegrywają.

W sprawie stoków narciarskich niczego nie zmienia fakt, że to aktywność na powietrzu, co przekłada się na większe odległości między ludźmi i trudniejszą transmisję wirusa?

Wszystko prawda, ale jest niemal pewne, że po aktywności na stoku ludzie pójdą na gorącą herbatkę, a potem zorganizują spotkanie towarzyskie, bo dawno się nie widzieli.

Spadek dziennej liczby nowych przypadków to efekt ponownego zamknięcia szkół?

Na pewno miało to swój wpływ, ale wskazałbym na jeszcze inną kwestię. Jeżeli obserwuje pan wskaźniki noszenia masek czy ograniczenia codziennej aktywności, zwłaszcza towarzyskiej, to wracamy do sytuacji kwietniowej. O ile w połowie września wskaźnik prawidłowego noszenia masek wynosił 38-45 proc., tak teraz przekroczył 70 proc. Widać to gołym okiem na co dzień, nawet na antyrządowych manifestacjach. Pewna dyscyplina przejawia się w społeczeństwie.

Jeśli nie teraz, to chyba nie wiem, kiedy miałaby się przejawić.

Mogliśmy jeszcze mocniej przyspieszyć, ale skutki byłyby po prostu tragiczne. Restrykcje muszą być dostosowane do prawdopodobieństwa zakażenia. Jeśli mamy wykrywanych 300 przypadków dziennie w skali całego kraju, to statystycznie patrząc szanse spotkania takiego delikwenta i złapania wirusa są niemal zerowe. Bo taki człowiek zaczyna zakażać dzień przed ujawnieniem się u niego objawów. Ale jeśli mamy niemal 30 tys. nowych przypadków dziennie, to w tym momencie te szanse stają się wysokie. Osobę zakażającą spotkamy wówczas z dużym prawdopodobieństwem nawet w autobusie czy metrze. To jest zupełnie inne prawdopodobieństwo, które wymaga zupełnie innego poziomu restrykcji.

Rządzący wielkie nadzieje wiążą ze szczepionką na koronawirusa. Minister Niedzielski mówi, że w grudniu rząd otrzyma pierwsze szczepionki - wspomina o 2 mln szt. - a już w styczniu szczepieni mają być medycy i służby mundurowe. To realistyczny scenariusz?

Jeżeli dostaniemy milion dawek, to musimy tę liczbę podzielić przez dwa, bo szczepionki są dwudawkowe i dopiero podwójne szczepienie uodparnia na infekcję. Dlatego mimo szczepionek, żadnych restrykcji nie zniesiemy. Poza tym, jeśli zaszczepimy tylko pół miliona osób...

… to nie starczy nawet dla wszystkich pracowników ochrony zdrowia.

Więc właśnie. A do tego są przecież bardzo restrykcyjne warunki przechowywania tych szczepionek, o których mówił minister Niedzielski, bo jedna z nich opiera się o RNA, a RNA jest bardzo niestabilne. Cała akcja musi być bardzo dobrze zaplanowana i zorganizowana, żeby po prostu nie zmarnować tych szczepionek. Druga ze szczepionek, o których wspomniał szef resortu zdrowia, ma nieco inną wadę, a mianowicie jest oparta o małpi adenowirus. Nie wymaga takiego chłodzenia jak pierwsza, ale i tak szczepionki oparte o DNA wymagają pewnego wspomagania, ponieważ DNA wymaga jądra komórkowego, żeby móc się namnożyć. Stąd mają ciekawe wyniki testów - pierwsza dawka szczepionki ma mniejszą skuteczność niż druga. Ludzki organizm nie lubi obcego DNA i tworzy naturalne blokady. Dlatego jest tu pewne ryzyko. Zanim taką szczepionką kogoś zaszczepimy, należałoby sprawdzić, czy nie ma w organizmie odpowiedzi dla adenowirusa, który jest wektorem. Inaczej po prostu nie dojdzie do uodpornienia, wirus zostanie zablokowany, zanim zdąży cokolwiek zrobić.

Minister Niedzielski twierdzi, że późną wiosną, a już na pewno latem 2021 roku, koronawirus "powinien zejść do takiego statusu, jakie mają inne choroby". Realizm czy optymizm?

Mieszanka realizmu i optymizmu. Mnóstwo koncernów farmaceutycznych rzuciło się do badań i produkcji szczepionki na koronawirusa w najróżniejszych wersjach, a sukces choćby jednego z nich pokazał innym, że jest to wykonalne. W związku z tym, pozostałe firmy mają możliwość przyspieszenia pewnych działań.

To jaki odsetek populacji będziemy mieć w Polsce zaszczepiony latem przyszłego roku?

Boję się, że będzie duża rywalizacja między koncernami, jeśli chodzi o szczepionki, a każda z grup szczepionek jest inna. Niestety patenty ograniczają możliwość wyboru najlepszej z nich, więc pojawi się kolejny problem - ktoś będzie musiał dokonać wyboru, czym szczepimy i ja mu tej decyzji nie zazdroszczę.

Dlaczego, skoro wszystkie szczepionki mają potwierdzoną wysoką skuteczność?

Dlatego, że cokolwiek zrobi, to zrobi źle. Jakąkolwiek firmę wybierze, to wszyscy pozostali zarzucą mu, że dokonał złego wyboru.

Powinniśmy zdecydować się tylko na jedną szczepionkę i tylko nią szczepić całą populację?

Wielki pozytyw tego rozwiązania byłby taki, że wówczas mielibyśmy jednolity efekt. A jeśli mamy jedną szczepionkę, która ma 60 proc. skuteczności, drugą, która ma 90 i trzecią, która ma 95, to tak naprawdę trudno oszacować, jaki procent populacji będziemy mieć realnie uodporniony. To będzie bardzo złożona sprawa.

To może lepiej byłoby nieco dłużej poczekać i wybrać jeden koncern i jedną szczepionkę?

Tyle że jednej szczepionki nie starczy, żeby za jednym razem zaszczepić całą populację. To kolejny haczyk. Wszyscy zawczasu zapewnili sobie opcję zakupu szczepionki, więc każde z państw będzie mieć kłopot z tym, żeby zaszczepić całą populację wyłącznie jednym typem szczepionki. Jak to zrobić, żeby mieć pewność dobrego doboru szczepionki, jeśli na rynku będzie ich co najmniej kilka? Dopiero po fakcie, czyli po zebraniu wszystkich danych po przeprowadzeniu szczepień, będzie można powiedzieć, komu udało się najlepiej.

W takim razie lepiej zaszczepić mniejszą część populacji jedną szczepionką i mieć pewność jej skuteczności, czy stosować kilka szczepionek i tej pewności nie mieć, ale wyszczepić znacznie większy odsetek społeczeństwa?

W pierwszej turze szczepień każde państwo zrobi inaczej i dopiero analizując wyniki w każdym z nich będziemy mogli stwierdzić, kto dokonał najlepszego wyboru. Ale nie można w tym scenariuszu liczyć na wariant optymalny. Każda z tych szczepionek ma swoje wady i zalety. Nie jest tak, że one są jednakowe i w jednakowym stopniu zapewniają bezpieczeństwo przed koronawirusem.