Były wojewódzki inspektor sanitarny: Sanepid powinien działać jak wojsko lub straż pożarna

- Inspekcja sanitarna powinna działać jak wojsko albo straż pożarna. Bez regularnych ćwiczeń czy manewrów nie ma i nie będzie miała wprawy i koniecznego doświadczenia. To właśnie teraz obserwujemy - mówi w rozmowie z Gazeta.pl prof. Rafał Niżankowski, specjalista od zdrowia publicznego, były szef małopolskiego sanepidu i były wiceminister zdrowia.

Gazeta.pl: Do momentu, kiedy wybuchła epidemia koronawirusa sanepid kojarzył się głównie z inspekcjami w gastronomii i karaniem restauratorów za mniej lub bardziej poważne uchybienia. Słusznie? 

Prof. Rafał Niżankowski: Po części słusznie. Inspekcja sanitarna w Polsce powstała na początku lat 20. XX wieku, a w Krakowie wcześniej, bo służby sanitarne istniały już w wieku XIX, za sprawą cesarza Franciszka Józefa. Pierwsi szefowie tej instytucji to byli ludzie nauki, profesorowie Uniwersytetu Jagiellońskiego, więc cała instytucja miała nastawienie, powiedzmy, twórcze, rozwojowe. W okresie przedwojennym i po wojnie służby sanitarne miały dużo pracy, z zagrożeniami epidemiami chorób zakaźnych, ale w między czasie epidemie straciły na znaczeniu. Stały się dużo rzadsze, ich znaczenie wśród  problemów zdrowia społeczeństwa zmalał.

To uśpiło czujność?

Przede wszystkim niemal zupełnie zapomniano o konieczności przygotowywania się na ciągle możliwe epidemie. A przecież wybuchają, jedną mamy właśnie teraz, więc wniosek jest taki, że instytucja sanitarna powinna działać - w pewnym uproszczeniu - na zasadzie straży pożarnej. 

Straży pożarnej?

Albo wojska. To są formacje, które muszą regularnie ćwiczyć aby sobie dobrze poradzić gdy zajdzie potrzeba. Chodzi o przygotowanie na zdarzenia rzadko występujące. Służba sanitarna powinna umieć zareagować wtedy, gdy pojawia się rzeczywiste zagrożenie - epidemia. Bez regularnych ćwiczeń czy manewrów nie ma i nie będzie miała wprawy i koniecznego doświadczenia. To właśnie teraz obserwujemy.  Ale to tylko jedna strona medalu. Ubolewam, że przez lata organizatorzy opieki zdrowotnej nie dostrzegali, iż nikt nie zajmuje się problemem współczesnej epidemii chorób cywilizacyjnych, a tymczasem istnieje wielka organizacja nadającą się do tego zadania - sanepid. 

Zobacz wideo Kolejny kryzys za rogiem? „Nie mamy buforów na drugą falę tsunami”

Chyba lekarze zajmują się chorobami cywilizacyjnymi.

Lekarz leczy pacjenta, który się do niego zgłosi. Powszechność chorób cywilizacyjnych i fakt, że zasadniczy wpływ na ich powstawanie ma zaledwie kilka czynników, powoduje potrzebę zwalczania tych czynników ryzyka w skali całego społeczeństwa, a nie tylko u pojedynczej osoby. Lekarze nigdy tym się dobrze nie zajmą, bo mają pełne ręce roboty z chorymi pacjentami. Lekarz, szkolony jest do diagnozowania i leczenia chorego, ale nie jak skutecznie zmienić powszechnie panujący sposób odżywiania. Nie jest więc najlepszym adresatem programów zapobiegania epidemii chorób cywilizacyjnych. I to cały czas widać. Przez lata a to kardiolodzy, a to onkolodzy powtarzają te same hasła dotyczące kwestii zmiany nawyków życiowych i niewiele z tego wynika. Tymczasem posiadamy ogromną instytucję zatrudniającą blisko 20 tysięcy ludzi, która poza okresami rzadkich epidemii nie ma naprawdę ważnych zadań mogłaby się tym zająć. Nie postawiono jej takich zadań. Kierować sanepid w tę stronę zaczął dopiero minister Wojtyła (Andrzej Wojtyła, wiceminister zdrowia w latach 2005-2006, później szef GIS - red.), który dzięki szkoleniom ze zdrowia publicznego w Ameryce poszerzył swoje horyzonty. Niestety przestawić całej instytucji na nowe tory mu się nie udało.

W 2008 roku, po objęciu stanowiska szefa Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Krakowie powiedział pan w "Gazecie Wyborczej": "Chcę reformy tej instytucji. Z sanitarnego policjanta ma się zmienić w instytucję promującą zdrowie publiczne". 

Bez dwóch zdań podtrzymuję ten postulat. W krakowskim sanepidzie wtedy przygotowaliśmy pilotażowy program, który miał pokazać, jak mógłby efektywnie działać kompleksowy program profilaktyki i zmiany nawyków życiowych w populacji jednego powiatu. Spośród powiatów Małopolski wybraliśmy olkuski. Tam od wielu lat w zakresie zdrowia publicznego dynamicznie działa bardzo dobra szefowa powiatowej stacji - inspektor dr Agata Knapik. Ale konserwatywne prawne regulacje, a mądra inicjatywa jednego czy kilku inspektorów to bardzo odległe sprawy. Co tu dużo mówić, sanepid przez lata zaniedbywano, nakładano na niego zadania mało istotne i narzekano, że zajmuje się bzdurami. Tymczasem było sporo czasu na przyjęcie zasady, że inspekcja sanitarna jest w pełni gotowa na zwalczanie niespodziewanej epidemii, a w okresach, gdy jej nie ma, inicjuje, koordynuje i nadzoruje działania z zakresu profilaktyki i promocji zdrowych nawyków życiowych. Zamiast tego skupiano się na wytykaniu nieporządku, na zaglądaniu w talerze w restauracjach. 

A to nie jest potrzebne?

Nie mówię, że nie jest w ogóle, ale w PRL stworzyliśmy system sanitarny znacznie bardziej opresyjny niż w krajach zachodnich. W Niemczech, Francji czy Hiszpanii inspekcja nie zajmuje się tym, że ktoś ma bałagan w lokalu. Nie mówię, że zatrucia się nie zdarzają, to jest pewien problem, ale do tego nie potrzeba tak wielkiej instytucji. Co więcej, rozprawiając o groźbie chorób zakaźnych zapomniano, że poważne epidemie pojawiają się i trzeba na nie mieć gotowe procedury postępowania. Ostatnia naprawdę poważna to była ospa we Wrocławiu w 1963 roku. Jednak muszę podkreślić, iż nie jest to wina samej Inspekcji. Inspekcja musi realizować przepisy prawa, które niejednokrotnie są idiotyczne. Dam przykład - był przepis, który wymaga, by lokal, w którym powstaje zakład fryzjerski, miał pewną minimalną wysokość - powiedzmy 2,40 m.  Właścicielka domu na wsi chciała zarabiać na strzyżeniu ludzi u siebie w lokalu zorganizowanym w piwnicy. Potrzebuje zgody inspekcji sanitarnej, a tu okazuje się, że jej lokalowi brakuje pięciu centymetrów. Sanepid nie może dać zgody, bo to byłoby złamanie przepisu. Szukałem, skąd takie idiotyczne przepisy wzięły i okazało się, że to jakiś straszny archaizm, ktoś to wymyślił w latach 50. lub 60. i następnie przepisywano jakiś wymóg z rozporządzenia na rozporządzenie, i nikt się nad tym nie zastanowi, nie sprawdzi, czy są naukowe dowody, że jakiś wymyślony warunek ma jakiekolwiek znaczenie. Inny przykład: przepis, który wymaga, żeby w lokalach użytkowych było światło dzienne. W latach 60., kiedy żarówki były fatalne, może to miało sens, ale dzisiaj - przy takiej gamie różnego rodzaju oświetlenia elektrycznego i masie zawodów wykonywanych tylko przy świetle sztucznym - to jest jakiś absurd. Ale dura lex sed lex, więc inspekcja zajmuje się, przepraszam bardzo, takimi pierdołami. Te przepisy dotyczące światła i wysokości, i wiele analogicznych powinno się wyrzucić do kosza, bo one są koszmarem dla interesantów. Pisałem kilka razy do ministerstwa w sprawie.pewnego rozporządzenia.

Z jakim skutkiem?

Słyszałem: "dobra, my te pana uwagi sobie zachowamy, jak będziemy nowelizować rozporządzenie, to je przeanalizujemy i ewentualnie uwzględnimy". Oczywiście nigdy to się nie stało. Zamiast tego sanepid dodatkowo osłabiono.

W jaki sposób?

To jest instytucja kontrolna, a każda instytucja kontrolna powinna być scentralizowana, działać jednakowo w skali kraju. I tak kiedyś było. Ja przez pewien czas podlegałem Głównemu Inspektorowi, z którym mogłem rozmawiać na tematy fachowe. Potem jednak zmieniono podległość, sanepid zdecentralizowano i  podlegałem pod wojewodę, z którym fachowo rozmawiać się nie dało, bo ani na kwestiach zagrożeń sanitarnych, ani zdrowia publicznego niczego nie wiedział, ale miał silne przekonanie o swojej nieomylności. On kompletnie mnie nie rozumiał, miał wizję, że wszystkie problemy załatwi wolny rynek. 

Z mediów znamy relacje pracowników inspekcji sanitarnych. Ludzie tam są na skraju wytrzymania nerwowego. 

Nie dziwię się. Trzeba powiedzieć wprost, że tę instytucję spauperyzowano. Zostałem bardzo mile zaskoczony - gdy zaczynałem kierować wojewódzką stacją sanitarną - że w niej większość stanowią pracownicy bardzo oddani i zaangażowani, pomimo, że są tak licho opłacani. Aż dziw, że oni tam jeszcze siedzą. Do tego dochodzi straszenie NIK-iem, różnymi kontrolami i karami, powiązane z oczekiwaniem, że wszystko załatwią. Rozumiem, że teraz  wysiadają psychicznie. Starają się działać jak najlepiej, ale na epidemię nikt ich nie przygotował.

A jak można ich było przygotować, skoro wszędzie słyszymy, że takiej pandemii nikt się nie spodziewał? 

W istocie koronawirus nie jest szczególnie zjadliwym patogenem. Daleko mu np. do takiej eboli. Żeby być sprawnym w takiej sytuacji jakiej jesteśmy albo gorszej, trzeba ciągle ćwiczyć. Jeszcze raz porównam sytuację sanepidu do wojska. Jak się nie ćwiczy, jak nie ma manewrów, to na wojnie będzie kiepsko. Przez pięć lat mojego kierowania wojewódzkim sanepidem w Krakowie, ani razu nie było poważnych, krajowych szkoleń uczących postępowania w epidemii. To z jednej strony jest wielka instytucja, ponad 20 tys. pracowników w skali kraju, z drugiej strony ma fatalnie wyznaczone cele. Nie ma ciągłej edukacji i przygotowywania pracowników do realizacji zadań najważniejszych. Podstawowej wiedzy z dziedziny epidemiologii nie są uczeni. Jak zacząłem kierować WSSE, to jedną z pierwszych rzeczy było zorganizowanie szkoleń i specjalizowania w zakresie epidemiologii dla chętnych. W Małopolsce byliśmy jedyną placówką, w której można było uzyskać taka specjalizację.

Ale co można ćwiczyć na takich manewrach, szkoleniach?

Gotowego przepisu w tej chwili nie mam w głowie, ale należy symulować stan epidemii, z szacowaniem ilu będzie pacjentów w poszczególnych sanepidach, gdy zachorowania sięgną wysokiego poziomu, jakie zadania, kto i jak musi wykonać. Tylko, że w Polsce nikt takich symulacji nie umie robić, nie mamy programów do symulacji, bo o tym nie pomyślano. Drugie zadanie uczyć pracowników jak rozmawiać z zakażonymi, jak przeprowadzać wywiad, zbierać ważne informacje. To wbrew pozorom ważna umiejętność i wcale nie taka łatwa - rozmawiać tak, żeby nie wzbudzać agresji, ale zdobyć ważne, czasami wrażliwe dane. To trzeba ćwiczyć, tego bez nauki nie można od pracowników oczekiwać. Program ćwiczeń mogłoby opracować dość szybko grono ekspertów w oparciu o znalezione wzory ze świata.

A nie szuka się?

Przez pięć lat, jak byłem inspektorem wojewódzkim, nie pamiętam sytuacji, żebyśmy mieli wymianę z fachowcami na poziomie europejskim, żeby się od siebie uczyć, zdobywać wiedzę. Myślę, że w większości wojewódzkich stacji jest podobnie. Mam wrażenie, że w Polsce w ogóle jest problem z kadrą urzędniczą, która w niewielkim tylko stopniu jest wspierana przez ekspertów, co ma wpływ także na działanie sanepidu. A profesorowie epidemiolodzy są zawsze chętni, by podzielić się swoją wiedzą. Pracuję teraz w Agencji Oceny Technologii Medycznych nad wytycznymi dla leczenia COVID-19 i korzystamy z pomocy kolegów specjalistów. Czuję to wyraźnie, iż są chętni aby pomagać. 

W nowej strategii Ministerstwa Zdrowia odpowiedzialność za diagnozowanie koronawirusa spadnie na barki lekarzy POZ. To dobry ruch? Lekarze rodzinni się buntują.

Uważam, że bardzo dobry. Sanepid powinien stanowić zabezpieczenie epidemiologiczne, ale nie może leczyć ani stawiać diagnoz. To powinni robić lekarze. W marcu ustalono, że zajmą się tym zakaźnicy, których prawie w Polsce nie mamy, bo przez lata likwidowaliśmy w szpitalach oddziały zakaźne. Z drugiej strony mamy lekarzy rodzinnych, którym z kolei ciągle nie przyznaje się należnych kompetencji. Kim w istocie powinien być lekarz rodzinny nie rozumieli nawet ministrowie. Minister zdrowia Bartosz Arłukowicz uważał, na przykład że lekarz rodzinny to taki internista pomieszany z pediatrą.  Tymczasem lekarz rodzinny powinien zajmować się najczęstszymi i stosunkowo prostymi problemami z zakresu wszystkich specjalnościach. Przykładowo wypłukać ucho, zbadać wzrok, wyjąć ciało obce z oka, czy przeprowadzi badanie ginekologiczne. Tak jest choćby w Holandii, która jest dużo mniejsza i ma bardziej zagęszczoną sieć specjalistów, a mimo wszystko kompetencje lekarzy rodzinnych są tam bardzo szerokie. Doświadczenie pokazuje, że to najlepsze rozwiązanie, więc dlaczego lekarzom rodzinnym nie dać kompetencji w zakresie choroby zakaźnej? Tu nie chodzi o skomplikowane leczenie jak w onkologii, ale o postępowanie w łagodnych infekcjach, których jest zdecydowanie najwięcej.

Wierzy pan, że służby sanitarne zostaną po epidemii gruntownie przebudowane? 

Nie sądzę - do tego trzeba wizji i odwagi. Mieliśmy epidemię świńskiej grypy. Czy, jak ona już się uspokoiła i zamieniła w coroczną, coś się wydarzyło? Nic, nie pojawiła się żadna świadomość, że powinniśmy się przygotowywać do takich zdarzeń, nie uczyliśmy pracowników stacji robić wywiady epidemiologiczne, stosować kwarantannę itp. Jeszcze raz powiem: pracownicy sanepidu są bardzo pracowici i oddani, ale sami nie stworzą dobrego systemu. Obym się mylił, ale odważnego reformatora służby sanitarnej, obdarzonego przy tym nowoczesną wizją roli tej służby w systemie ochrony zdrowia w tej chwili nie widać.