Szanowni Czytelnicy! Służba zdrowia nam się sypie kawałek po kawałku. W naszym cyklu "Szpitalny wyzysk" opublikowaliśmy trzy mocne rozmowy: z pielęgniarką, ratownikiem medycznym i lekarzem. To oni na co dzień od rana do wieczora tkwią w samym sercu tego chorego systemu. Dziś o wieloletnich zaniedbaniach i problemach tego systemu pisze były minister zdrowia i dyrektor warszawskich szpitali
Zapraszamy do dyskusji, czekamy na Wasze listy-felietony pod adresem listydoredakcji@gazeta.pl
Źle stało się 20 lat temu, kiedy wolna Polska zdecydowała, jak urządzić system służby zdrowia. Popełniliśmy cztery duże błędy, których skutki trwają do dziś.
1. Oszczędności, głupcze!
Pierwszy podstawowy błąd: 20 lat temu założono, że można utrzymywać nakłady na służbę zdrowia na stałym poziomie 4,5 proc. PKB. To było niemożliwe! W usługach publicznych koszty zawsze rosną szybciej niż PKB czy inflacja. Z wielu prac naukowych wiemy, dlaczego tak jest. Ochrona zdrowia (i np. edukacja) to przykłady usług osobistych, w których najważniejszy jest kontakt twarzą w twarz między lekarzem i pacjentem, nauczycielem i uczniem. Od tego zależy jakość nauki czy skuteczność leczenia. Nie da się tu stosować rynkowych kryteriów kontroli kosztów jak w fabryce samochodów. Podam przykład: gdy w fabryce samochodów rosną koszty pracy, właściciel może pięciu pracowników zastąpić jedną maszyną (jej praca będzie tańsza i dokładniejsza). W edukacji jest odwrotnie: lepszą jakość osiągniemy, kiedy na jednego nauczyciela przypada 20 dzieci (a nie 45 jak za moich czasów). Tak samo w zdrowiu: skutecznie leczyć można wtedy, gdy jedna pielęgniarka ma w szpitalu pod opieką siedmiu pacjentów (jak w Danii), a nie 40 (jak bywa w Polsce). Koszty w służbie zdrowia rosną szybciej niż w innych działach gospodarki (zwłaszcza koszty pracy) i jest to immanentna cecha usług publicznych. Błędne ustalenie sztywnych wydatków na poziomie 4,5 proc. PKB wynikało z neoliberalnej ideologii, która usługi publiczne traktuje podobnie jak produkcję gwoździ, co spowodowało nacisk na nieustanne cięcia i w efekcie zaniżanie jakości.
2. Nie uwzględniono wyżu demograficznego
Duszenie kosztów to nie wszystko. Na to nałożył się czynnik, który - choć oczywisty! - został całkowicie zlekceważony. Nie uwzględniono, że pokolenie powojennego wyżu demograficznego zaczęło przekraczać barierę 65. roku życia. Dla każdego, kto zajmuje się zdrowiem, jest jasne, że powyżej sześćdziesiątki drastycznie rosną potrzeby zdrowotne człowieka - po prostu zaczynamy więcej chorować. Tymczasem z powodu duszenia kosztów (4,5 proc. PKB!) tych ludzi nie miał kto leczyć. Szpitale, zamiast zatrudniać personel, zwalniały. Pewna wiceminister zdrowia ogłaszała kilkanaście lat temu jako swój sukces… zmniejszenie zatrudnienia pielęgniarek w szpitalach. Media skrupulatnie wyliczały, jakie to da niesamowite oszczędności.
3. Wolny rynek niszczy nam zdrowie
Zasadniczym błędem III RP było wprowadzenie mechanizmów rynkowych do służby zdrowia, czyli konkurencji między szpitalami, przychodniami oraz podmiotami komercyjnymi. Rynek wewnętrzny (czyli owa konkurencja) miał spowodować, że za te same pieniądze uzyskamy więcej. Na pierwszy plan wysunięto więc zasadę, że służba zdrowia ma być dobrze zarządzana i efektywna ekonomicznie (zamiast realizować ważne społecznie cele: poprawiać stan zdrowia populacji i zmniejszać nierówności społeczne w dostępie do leczenia). To, że między warszawską Pragą a Wilanowem różnica w średniej długości życia wynosi kilkanaście lat, jest także efektem tej zmiany priorytetów.
Wprowadzenie rynkowej konkurencji w służbie zdrowia zadziałało odwrotnie. Jego skutki to niepotrzebne marnotrawstwo i przerzucenie kosztów na podmioty publiczne. Że tak się to skończy, można było zresztą przewidzieć, nie jest to wiedza tajemna, istnieje sporo publikacji o złych skutkach komercjalizacji usług publicznych. Dlaczego tak się dzieje? Gdy komercjalizujemy służbę zdrowia, naturalnym mechanizmem staje się selekcja pacjentów: bierze się tych, którzy są mniej kosztochłonni (a więc więcej można na nich zarobić). Placówki komercyjne, które dopuszczono do systemu, nauczyły się wyłuskiwać najbardziej opłacalne procedury medyczne, a zabiegi drogie lub gorzej wyceniane musiały nadal realizować podmioty publiczne. W efekcie rozkwitł sektor prywatny (za publiczne pieniądze), a szpitale publiczne utonęły w długach.
Jest jeszcze jeden mniej oczywisty, a bardzo ważny efekt takiej polityki. Skrzywienie perspektywy w naszym patrzeniu na usługi medyczne. Polska klasa wyższa, której poglądy mają największe przełożenie na media i na to „co się powinno uważać”, powszechnie zaczęła korzystać z prywatnej opieki ambulatoryjnej (wizyty lekarskie u specjalistów, diagnostyka, prostsze operacje, czyli wszystko, co dość tanio można dostarczyć klientowi i na tym zarobić). A że jest tam pięknie i pachnąco, to umocniła się fałszywa narracja, że gdyby wszystko skomercjalizować, nie byłoby kolejek i służba zdrowia funkcjonowałaby, jak należy. Ci sami ludzie zapominają, że pieniądze na finansowanie przychodni publicznych (30 zł na pacjenta) są kilka wielkości mniejsze niż abonament, który płacą prywatnie. Powstaje skrzywiona perspektywa, w której za całe zło systemu obarcza się mityczne złe zarządzanie (bo wszystko, co państwowe, jest źle zarządzane), a ginie prawda, że publiczna służba zdrowia jest po prostu dramatycznie niedoinwestowana.
4. Szpital jak fabryka gwoździ
W 2011 roku nastąpiła kulminacja rynkowego szaleństwa: wprowadzono rynkową definicję prawną działalności leczniczej. Leczenie zaczęło podlegać rygorom takim samym jak działalność gospodarcza. Celem leczenia stało się więc wypracowanie zysku (a nie wyleczenie pacjenta). Wprowadzono też zapis, że do służby zdrowia nie stosuje się ustawa o usługach komunalnych, w którym jest mowa o „zaspokajaniu potrzeb obywateli” (a nie o osiąganiu zysków). Mamy więc w kraju „Solidarności” taką oto sytuację, że wodociągi - według prawa - są usługą użyteczności publicznej, a leczenie nią nie jest.
Szpitale przekształcono w spółki, które MUSZĄ wypracować nadwyżkę, a więc MUSZĄ się kierować rachunkiem ekonomicznym. Nic dziwnego, że natychmiast zaczęły selekcjonować pacjentów (podobnie jak podmioty prywatne). Jako dyrektor Szpitala Wolskiego - byłem nim kilka lat - odpowiadałem nie za zdrowie mieszkańców Woli, tylko za to, ile szpital wyrobi punktów na „procedurach medycznych” i jak to się przełoży na zyski.
Mechanizmy rynkowe były diabelsko skuteczne w jednym - znacząco zwiększyły produktywność szpitali. Tyle że ten wzrost produktywności oznaczał wielkie marnotrawstwo. Jeden przykład: mieliśmy w Polsce dramatyczny wzrost liczby hospitalizacji, bo… zapewnia przychód. Aby zarobić, szpital musi hospitalizować. Skierowanie do alternatywnych form leczenia mogło oznaczać stratę.
Kolejki? Bardzo dobrze! Jak najwięcej kolejek! Jestem teraz kierownikiem przychodni specjalistycznej i na najbliższe trzy miesiące nie mam już wolnych miejsc. W zasadzie powinno mnie to cieszyć, bo w obecnym systemie kolejka to dla dyrektora przychodni najwspanialsza polisa. Może liczyć zyski i spać spokojnie.
5. Co robić? Więcej pieniędzy, więcej demokracji, a mniej rynku
Musimy zwiększyć nakłady na służbę zdrowia. Ale nie w sposób gwałtowny, skokowy, bo obecny system nie jest na to przygotowany. A w zasadzie jest, ale patologiczne - dodatkowe środki zostałyby natychmiast zmarnotrawione przez mechanizmy rynkowe (czyli przejęte na zyski). Nakłady należy podnosić stopniowo. To, co zostało zapisane w ustawie wynegocjowanej przez obecnego ministra zdrowia i rezydentów, uważam za rozsądne tempo.
Trzeba stopniowo odchodzić od rynku wewnętrznego w służbie zdrowia, konkurencji i metody płacenia za poszczególne usługi medyczne. W mojej dziedzinie - psychiatrii - wprowadzamy teraz program pilotażowy, przychodnia będzie miała wyznaczone obszary odpowiedzialności (jedną z dzielnic Warszawy), dostanie określone z góry środki i będzie musiała zapewnić mieszkańcom opiekę. Oczywiście, ten system (podobnie jak system rynkowy) też ma swoje słabe strony. Skoro przychodnia czy szpital dostają stałą sumę, to po co mają się starać? Dlatego pieniądze na ochronę zdrowia trzeba oddać pod kuratelę władz lokalnych. To one muszą egzekwować jakość usług.
Musimy wrócić do prawdziwych celów publicznej służby zdrowia i właśnie z nich się rozliczać (zamiast sprawdzać efektywność i zysk). Musimy kontrolować to, czy poprawia się stan zdrowia danej populacji, czy jest równość w dostępie do przychodni i szpitali oraz czy system zaspokaja oczekiwania pacjentów.
W służbie zdrowia powinna obowiązywać zasada non profit. Środki publiczne - co do zasady - powinny być przekazywane placówkom działającym w tej formule. Jest coś dziwnego i głęboko niestosownego w tym, że obowiązkowe składki zdrowotne w tak ciągle jeszcze mało zamożnym kraju jak Polska płyną na zysk prywatnych firm. Mnie to się nie mieści w głowie.
Oddziały NFZ należy poddać demokratycznej kontroli, czyli oddać je samorządom wojewódzkim, a potem delegować zadania zdrowotne na niższy poziom (ale też zapewnić dużo większe pieniądze!!!). To wymaga debaty, ostrożności i pilotowania kolejnych posunięć.
I jeszcze jedna ważna rzecz: w wielu polskich szpitalach nie szanuje się praw pracowniczych, w niektórych panuje po prostu wyzysk. Widać to w wywiadach publikowanych przez redakcję Gazeta.pl (zwłaszcza w tych z pielęgniarką Agnieszką i ratownikiem medycznym Krzysztofem Rąkowskim). To również efekt niskich nakładów i rynkowych zasad, czyli zasady zysku, która obowiązuje wszystkich zarządzających w tym systemie. Jako dyrektor szpitala świadczenia rozliczałem na lekarza. Więc pozostały personel - z punktu widzenia zysku - był dla mnie tylko kosztem. Najlepiej nie mieć żadnej pielęgniarki - to byłaby dopiero oszczędność!
W cyklu "Szpitalny wyzysk" czytaj też:
- Lekarz: Po dobie pracy mam dzień wolny. Niektórzy muszą pracować ciągiem
- Ratownik: Bywam opryskliwy na SOR-ze. Jestem częścią chorego systemu
- Polska pielęgniarka: Zrzucamy się na płyn do naczyń, płakać się chce
- Grzegorz Sroczyński: "Tnijcie wszystko, byle nie pensję ordynatora"
Czekamy na Wasze opinie pod adresem: listydoredakcji@gazeta.pl
---
Marek Balicki jest psychiatrą, byłym dyrektorem Szpitala Bielańskiego i Szpitala Wolskiego w Warszawie. Polityk Unii Wolności, później SLD, był ministrem zdrowia w rządzie Belki
