Zmiany w ustawie lekarskiej są kosmetyczne. Bioetyczka: Potrzebna jest większa reforma klauzuli sumienia

- Lekarze bardzo rzadko korzystają z klauzuli sumienia. Najczęściej po prostu odmawiają wykonania świadczenia, nie powołując się na żadne przepisy - mówi prawniczka i dr bioetyki Joanna Różyńska. I dodaje: - Obowiązek wskazania innego lekarza, który wykona świadczenie, nie powinien spoczywać na indywidualnym lekarzu. Powinien być nałożony na dyrektorów placówek medycznych.

Pod koniec maja sejmowa Komisja Zdrowia przedstawiła w sejmie nowelizację ustawy o zawodzie lekarza i dentysty. Najgłośniejsze zmiany dotyczą art. 39 czyli tzw. klauzuli sumienia oraz pojęcia "dziecka poczętego". Nowelizacja usuwa zapis mówiący o obowiązku przekazania pacjentowi informacji, gdzie ma realną możliwość uzyskania świadczenia, którego ten lekarz wykonać nie chce. Poprawki do ustawy przerzucające odpowiedzialność na podmiot leczniczy zaproponowały KO i Lewica, zostały jednak odrzucone. Pojawiły się też głosy oburzenia Lewicy wobec rzekomego wprowadzenia do porządku prawnego pojęcia "dziecka poczętego". Ustawa została przegłosowana w Sejmie i trafiła do Senatu. O tym, czemu poprawki w ustawie lekarskiej są w zasadzie kosmetyczne i nic nie zmieniają oraz co należy zmienić w polskim prawie medycznym rozmawialiśmy z dr Joanną Różyńską.

Kacper Kolibabski, gazeta.pl: Czemu w zasadzie potrzebujemy klauzuli sumienia?

dr. Joanna Różyńska: Z punktu widzenia prawa pytanie nie dotyczy dziś tego, czy lekarz powinien mieć prawo do odmowy wykonania świadczenia niezgodnego z własnym sumieniem. Niemal powszechnie uznaje się, że tego wymaga szacunek dla wolności sumienia i wyznania, którą poręczają wszystkie międzynarodowe dokumenty praw człowieka. Pytanie brzmi raczej: jak pogodzić prawo lekarza do niepodejmowania działań niezgodnych z przekonaniami z tak podstawowymi prawami pacjenta jak prawo do ochrony zdrowia, prawo do prywatności czy w końcu prawo do wolności sumienia. Gdy lekarz uchyla się od wykonania legalnego i należnego świadczenia zdrowotnego, pacjent zostaje sam. Zatem pytanie podstawowe brzmi jak powinna wyglądać regulacja tzw. klauzuli sumienia, czyli przepisu prawnego, który umożliwia lekarzom odmowę udzielenia świadczenia niezgodnego z własnym sumieniem. W Polsce jest to art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Czy klauzula sumienia dobrze funkcjonuje w Polsce?

Nie. Lekarze bardzo rzadko korzystają z klauzuli sumienia. Nie znam ostatecznych wyników poszukiwań Ministerstwa Zdrowia – bo po skandalu wokół decyzji prof. Chazana, ówczesny minister zdrowia Bartosz Arłukowicz zlecił szpitalom podanie informacji jak często lekarze powołują się na art. 39 ustawy o zawodzie lekarza i dentysty. Ale z tego co mi było wiadomo, tych powołań się na klauzulę sumienia było bardzo niewiele. (Rzecznik MZ w 2013 roku podał, że wśród 286 szpitali, które odpowiedziały na ankietę w tej sprawie, tylko dwie placówki wskazały, że ich lekarz powołał się na klauzulę sumienia – przyp. red.) Najczęściej lekarze po prostu odmawiają wykonania świadczenia, nie powołując się na żadne przepisy, a co za tym idzie, nie realizując obowiązków, jakie nakłada na nich ustawodawca.

Trzeba bowiem pamiętać, że przepis art. 39. wspomnianej ustawy umożliwia lekarzom uchylenie się od wykonania świadczenia zdrowotnego, które jest niezgodne z jego sumieniem, ale jednocześnie określa warunki skorzystania z tego prawa. Lekarz nie może powołać się na klauzulę sumienia w sytuacjach niecierpiących zwłoki, zagrażających życiu lub zdrowiu pacjenta. Gdy zaś chce skorzystać z klauzuli, ma obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej i powiadomić o tym na piśmie swojego przełożonego. Ten ostatni wymóg dotyczy lekarza wykonującego zawód w ramach stosunku pracy lub służby. Do 2015 roku lekarz odmawiający wykonania świadczenia zdrowotnego z powodów światopoglądów miał ponadto obowiązek wskazać pacjentowi realną możliwość uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym. Fragment przepisu art. 39 nakładający na lekarza ten obowiązek utracił jednak moc na podstawie orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego z 7 października 2015 roku.

Czy były jakieś zgłoszenia dotyczące pogwałcenia tych obowiązków?

Znam tylko jeden przypadek bezpośrednio dotyczący wadliwego korzystania z klauzuli sumienia – sprawę prof. Chazana. Było jednak wiele spraw, w których pacjenci domagali się odszkodowania od lekarzy, którzy bezprawnie odmawiali im udzielenia należnego świadczenia zdrowotnego, w szczególności wystawienia skierowania na inwazyjne badania prenatalne czy przeprowadzenia legalnej aborcji. Kilka takich spraw było przedmiotem rozstrzygnięć Trybunału Praw Człowieka w Strasburgu, np. głośna sprawa R.R. przeciwko Polsce czy P i S przeciwko Polsce.

Czyli potrzeba była zmiana art. 39 ustawy lekarskiej?

Przepis art. 39 ustawy lekarskiej nie był doskonały. Od lat podnoszono wątpliwości m.in. co do tego, jakie rodzaje świadczeń objęte są zakresem klauzuli sumienia; czego ma dotyczyć uzasadnienie, które lekarz winien wpisać do dokumentacji medycznej; jak powinien wyglądać obowiązek informowania przełożonego, w końcu w jaki sposób w praktyce realizowany ma być obowiązek wskazania realnej możliwości uzyskania świadczenia. Słusznie wskazywano, że taki obowiązek nie powinien spoczywać na indywidualnym lekarzu, bo jego wykonanie wymaga posiadania wiedzy, której ten ostatni mieć nie musi. Powinien być on raczej nałożony na osoby zarządzające podmiotami leczniczymi lub na organy administracji ochrony zdrowia.

Jak orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego z 2015 r. wpłynęło na treść klauzuli sumienia?

Jak już wspomniałam, przepis art. 39 ustawy lekarskiej został w 2015 roku na wniosek Naczelnej Rady Lekarskiej poddany kontroli konstytucyjnej. Doprowadziła ona do uznania go w dwóch zakresach za niezgodny z gwarancjami wolności sumienia zapisanymi w polskiej Konstytucji. W szczególności, Trybunał Konstytucyjny uznał za niekonstytucyjny przepis nakładający na lekarza powołującego się na klauzulę sumienia obowiązek przekazania pacjentowi informacji, gdzie ma realną możliwość uzyskania świadczenia, którego ten lekarz wykonać nie chce.

Osobiście uważam to rozstrzygnięcie Trybunału za błędne. Zgadzam się z opiniami wyrażonymi przez sędziego Biernata i sędzię Wronkowską-Jaśkiewicz w zdaniach odrębnych do orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego, że uchylenie tego obowiązku doprowadziło do powstania stanu wtórnej niekonstytucyjności. Wraz z wejściem w życie wyroku Trybunału w polskim systemie prawa nie ma podmiotu, na których spoczywałby obowiązek poinformowania pacjenta o tym, gdzie może uzyskać należną mu pomoc. To stanowi pogwałcenia konstytucyjnie chronionego prawa pacjenta do ochrony zdrowia.

Od orzeczenia Trybunału minęło pięć lat. Czy to zostało jakość rozwiązanie? Czy powstał mechanizm umożliwiający pacjentowi uzyskanie leczenia w przypadku, gdy lekarz odmawia?

Nie, takich mechanizmów do dzisiaj nie ma. Pacjent, któremu lekarz odmawia pomocy ze względu na rację sumienia, jest pozostawiony sam sobie. I jest to sytuacja prawnie i społecznie trudna do zaakceptowania. Polska jest od lat wzywana do jej zmiany przez liczne gremia międzynarodowe stojące na straży przestrzegania przez Polskę podstawowych praw człowieka gwarantowanych przez ratyfikowane przez nasz kraj konwencje międzynarodowe. Mówię m.in. o Komitecie Praw Człowieka ONZ czy Komitecie Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych ONZ. Oba te ciała już w 2016 roku wzywały Polskę do bezzwłocznego wprowadzenia i uregulowania skutecznego mechanizmu przekierowywania pacjenta do innego lekarza w sytuacji, gdy pierwszy lekarz odmawia wykonania świadczenia powołując się na klauzulę sumienia. Oba komitety wzywały do tego w kontekście odmowy legalnego przerwania ciąży.

Jak taki mechanizm powinien wyglądać?

Projektując taki mechanizm należy skorzystać z doświadczeń innych krajów. Warto przyjrzeć się regulacjom włoskim czy brytyjskim. Nie ulega jednak wątpliwości, że taki mechanizm powinien angażować przede wszystkim osoby zarządzające podmiotami wykonującymi działalność leczniczą, w których udziela się świadczeń finansowych ze środków publicznych. To one są bowiem odpowiedzialne za prawidłową realizację kontraktów zawieranych przez te podmioty z Narodowym Funduszem Zdrowia. Lekarze, którzy ze względów światopoglądowych sprzeciwiają się wykonywania określonych czynności zawodowych, powinni o swoim sprzeciwie informować przełożonego już w momencie zawierania umów o pracę lub współpracę. Taka uprzednia i generalna informacja jest niezbędna do tego, aby kierownictwo placówki medycznej mogło odpowiedzialnie nią zarządzać. W szczególności, podjąć działania – np. podpisać stosowne umowy z podwykonawcami – gwarantujące pacjentom dostęp do wszystkich oferowanych w niej świadczeń.

Pochwala zatem Pani projekt zmiany art. 39 ustawy o zawodach lekarza, który trafił niedawno do sejmu? Przypomnijmy, że zakładał on dodanie ustępu 2., który zobowiązuje podmiot leczniczy (a nie lekarza) do wskazania lekarza lub podmiotu wykonującego działalność leczniczą, który zapewni realną możliwość wykonania świadczenia. Tę poprawkę KO i Lewicy jednak odrzucono.

Nie do końca. Niewątpliwie byłby to ogromny krok do przodu. Ubolewam jednak nad tym, że projektodawcy nie pokusili się o wprowadzenie bardziej szczegółowej regulacji w tym zakresie. Wraz z prof. Eleonorą Zielińską, dr Weroniką Chańską i dr Katarzyną Syroką Marczewską już kilka lat temu zaproponowałyśmy model systemu przepływu informacji o świadczeniodawcach wykonujących procedury, które mogą wzbudzać obiekcje moralne u innych lekarzy. Nasz model obejmował nie tylko kierowników konkretnych placówek, ale także konsultantów wojewódzkich i krajowych z określonych dziedzin medycyny i NFZ. Te podmioty są bowiem uprawnione do sprawowania czynności kontrolnych w zakresie dostępu do świadczeń zdrowotnych.

Czy środowisko lekarzy, bioetyków i ludzi związanych z system zdrowia, boi się, że ten temat gdzieś przepadnie i po raz kolejny kwestia ta nie zostanie podniesiona?

Mam nadzieję, że tak nie będzie. Liczę, że to o czym rozmawiamy – pomimo tego, że są teraz pilniejsze i gorętsze tematy z zakresu zdrowia publicznego – stanie się przedmiotem publicznej dyskusji. Mam zaszczyt przewodniczyć Komitetowi Bioetyki przy Prezydium PAN i mogę tylko zapewnić, że będziemy w Komitecie na ten temat dyskutować i starać się, żeby ta kwestia została w końcu porządnie uregulowana.

Już wcześniej mówiło się, że Polskie prawo aborcyjne jest jednym z najbardziej restrykcyjnych na świecie i w Europie. Czy orzeczenie Trybunału z 2015 r. wpływa na te ocenę?

Oczywiście, że tak. Wskazują na to jednoznacznie pełne niepokoi opinie i zalecenia wspominanych już przeze mnie gremiów międzynarodowych, monitorujących przestrzeganie przez Polskę podstawowych praw człowieka. Polskie prawo i praktyka jego stosowania nie zapewniają adekwatnej ochrony zdrowiu i prawom reprodukcyjnym. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego pogłębia tylko tę sytuację.

Posłanki Lewicy miały podnieść też temat, że tą nowelizacją wprowadzono do porządku prawnego pojęcie "dziecka poczętego".

To jakieś nieporozumienie. To pojęcie jest w prawie polskim od dawna, zarówno w kodeksie cywilnym, jak i karnym. Jest także używane w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty np. w art. 26 ust. 3 dotyczącym m.in. zakazu prowadzenia eksperymentów badawczych na dziecku poczętym właśnie. Ten przepis od lat wzbudza kontrowersje, ale innej natury. Dyskusyjne jest czy wyrażenie "dziecko poczęte" odnosi się także do ludzkiego zarodka. Jeśli tak, oznaczałoby to bezwzględny zakaz prowadzenie w Polsce badań stricte nawykowych na zarodkach.

No właśnie, pojęcie dziecka poczętego wzbudza wiele emocji i przeszkadza niektórym środowiskom. Dlaczego?

Z kilku powodów. Po pierwsze, to jest kategoria obciążona aksjologicznie i perswazyjnie, preferowana przez osoby, które dążą do wprowadzenia całkowitego albo niemal całkowitego prawnego zakazu przerywania ciąży. Posługuje się ona terminem "poczęcie", które nie pochodzi ze słownika naukowego, a raczej z nauczania kościoła katolickiego. Sugeruje także, że nie ma moralnej różnicy między kilkukomórkowym zarodkiem, płodem niezdolnym do przeżycia poza organizmem kobiety, a urodzonym dzieckiem. Po drugie, kontrowersje wzbudza zakres przedmiotowy tego pojęcia. Obok wyrażenia "dziecko poczęte", polski ustawodawca posługuje się także terminem "płód", "zarodek", a w Kodeksie Etyki Lekarskiej pojawia się wyrażenie "człowiek w stadium embrionalnym". Ponieważ, co do zasady, prawo nie lubi synonimów, należałoby uznać, iż wyrażanie te mają odmienne zakresy znaczeniowe. Nie jest to jednak tak oczywiste.

W prawie polskim nie ma legalnej definicji dziecka poczętego. Wyrażenie jednak występuje. Kiedy więc można mówić o poczęciu?

Prawo tego nie rozstrzyga. Jak już mówiłam, termin "poczęcia" nie jest pojęciem z zakresu medycyny czy biologii. Jeśli uznać, że jest to synonim słowa "zapłodnienie", to wyrażenie "dziecko poczęte" będzie odnosić się już do zygoty. Nazywanie zygoty czy kilkukomórkowego zarodka dzieckiem wydaje się jednak nadużyciem. Wielu embriologów, filozofów biologii i bioetyków jest zdania, że do powstania nowego biologicznego organizmu ludzkiego, który pozostaje jednym i tym samym przez kolejne fazy rozwoju prenatalnego i postnatalnego, dochodzi kilkanaście dni po zapłodnieniu (14-16 dnia). Ja także bronię tego poglądu w książce "Od zygoty do osoby". Warto dodać, że stanowi on podstawę wyróżniania przez niektórych etyków, ale także niektóre porządki prawne, stadium pre-embrionu (do 14 dnia od zapłodnienia) i embrionu właściwego. Tej pierwszej formie ludzkiego życia przyznawana jest dużo słabsza ochrona.

Dodam, że w polskim prawie brak jest także jednoznacznego rozstrzygnięcia co do tego, kiedy zaczyna się ciąża, a co za tym idzie, stan, który można przerwać w drodze aborcji. Trwają spory między zwolennikami poglądu, że początek ciąży wyznacza zapłodnienie, a zwolennikami tezy, że o ciąży można mówić dopiero od zagnieżdżenia się zarodka w macicy, czyli od implantacji. Ja opowiadam się za tym drugim stanowiskiem. Jest ono zgodne z definicją przyjętą przez najważniejsze międzynarodowe organizacje z zakresu medycyny rozrodu w International Glossary on Infertility and Fertility Care.

Sprawę dodatkowo komplikuje fakt, iż w praktyce medycznej wiek ciąży liczony jest od pierwszego dnia ostatniej miesiączki kobiety ciężarnej. A zatem de facto obejmuje on także kilkunastodniowy czas przed owulacją i zapłodnieniem. Tak wiek ciąży jest określany w praktyce stosowania przepisu określającego nieprzekraczalny 12-tygodniowy termin na przerwanie ciąży będącej skutkiem czynu zabronionego.

Czy zatem rację mają ci, którzy utożsamiają antykoncepcją postkoitalną z aborcją?

Nie. Nie mylmy pojęć. Czym innym jest antykoncepcja postkoitalna, tzw. „tabletka po”, która w Polsce jest legalna, a czym innym tabletki stosowane w ramach aborcji farmakologicznej. Te są legalne na takich samych zasadach, na jakich legalna jest w Polsce aborcja w ogóle.

Mówiliśmy też o zarodkach. Znów jest problem z nazewnictwem. W internecie można znaleźć informację, że o zarodku mówimy dopiero od czwartego tygodnia ciąży.

To bardzo dziwna definicja. Myślę, że zaskoczyłaby ona zarówno embriologów i lekarzy, jak i prawników. Przypominam, że od niedawna mamy w polskim prawie definicję ustawową zarodka. Zawiera ją ustawa o leczeniu niepłodności. Zgodnie z tą definicją, przez "zarodek" rozumie się "grupę komórek powstałą wskutek pozaustrojowego połączenia się żeńskiej i męskiej komórki rozrodczej, od zakończenia procesu zlewania się jąder komórek rozrodczych (kariogamia) do chwili zagnieżdżenia się w śluzówce macicy". Jest to oczywiście definicja zarodka in vitro stworzona na potrzeby tej ustawy i taki jest, co do zasady, zakres jej stosowania.

Skoro nie wiadomo co oznacza słowo "poczęcie", to od kiedy polskie prawo chroni nienarodzone życie? Od kariogamii? Od implatancji?

Dwie kwestie nie podlegają w tej sprawie dyskusji. Po pierwsze, na gruncie polskiego prawa życie ludzkie w fazie prenatalnej jest wartością chronioną konstytucyjnie. Tak stwierdził Trybunał Konstytucyjny w sławnym orzeczeniu z 1997 r., które zachowuje ważność także na gruncie aktualnie obowiązującej konsytuacji. Po drugie, ani ustrojodawca ani ustawodawca zwykły nie przesądzili jednoznacznie o tym, czy ludzkim zarodkom i płodom przysługuje podmiotowe prawo do życia. Raczej, życie w fazie prenatalnej jest przedmiotem ochrony konstytucyjnej. Intensywność tej ochrony nie musi być taka sama w każdej fazie życia i w każdych okolicznościach. W szczególności może być słabsza w sytuacjach, gdy bezwzględna ochrona życia ludzkiego w fazie prenatalnej prowadziłaby do naruszenia innych dóbr, praw i wolności gwarantowanych przez ustawę zasadniczą (np. godności, wolności, integralności czy prawa do życia kobiety ciężarnej).

Dr Joanna Różyńska wykłada na Uniwersytecie Warszawskim w Centrum Bioetyki i Bioprawa. Jest prawniczką i bioetyczką. Zasiadała w Komisji do spraw etyki w ochronie zdrowia przy Ministrze Zdrowia RP oraz jest była członkinią Komitetu Narodowego do spraw Współpracy z Europejską Siecią Komisji do spraw Rzetelności w Nauce ENRIO PAN. Była także członkinią międzynarodowych ciał bioetycznych. Obecnie pełni funkcję przewodniczącej Komitetu Bioetyki przy Prezydium PAN

Więcej o: