Jak bezpiecznie wycofać lek

Minister Religa postanowił odwołać całe kierownictwo Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego, które nie poinformowało ministra o wpadce z lekiem. Religa zapowiedział też wczoraj jak najszybszą nowelizację prawa farmaceutycznego. Ma ona skrócić czas przepływu informacji między Inspektoratem a szpitalami i aptekami. Dziś od wstrzymania obrotu lekiem mogą minąć nawet trzy tygodnie, zanim informacja dotrze do lekarzy.

Dlaczego błąd wykryto tak późno

Jelfa, producent Corhydronu, najprawdopodobniej dowiedziała się o strasznym błędzie dopiero 31 października. Nie biła na alarm, bo - jak twierdzi - w tej dawce (250 mg) i w formie zastrzyku dożylnego jest on używany tylko w szpitalach i przychodniach.

Jednak Corhydron 250 mg jest sprzedawany w aptekach. NFZ ustalił wczoraj, że w kraju sprzedano 312 takich opakowań. NFZ spisał z recept numery PESEL pacjentów, którym przepisano Corhydron, także w dawce 25 i 100 mg. W Łodzi ich adresy dostała policja i ma chodzić od domu do domu.

Prof. Zbigniew Fijałek, szef Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego: - Corhydron badaliśmy w tym roku trzy razy. Niestety, dopiero w ostatniej próbce trafiliśmy na błąd.

Instytut nie bada całej partii leku, tylko wylosowane próbki. Badanie oznacza bowiem zniszczenie leku.

Pierwszy sygnał o kłopotach z Corhydronem nadszedł w styczniu z Janowa Lubelskiego. - W ciągu kilkunastu minut po podaniu leku straciło przytomność dwóch pacjentów - mówi Roman Kaproń, dyrektor medyczny szpitala. - Całą partię 010705 zamknęliśmy w sejfie. Inspektor farmaceutyczny z ponad 80 opakowań wylosował 30 do badania. Pięć wzięto do badań w Instytucie.

Zawartość fiolek nie wzbudziła zastrzeżeń i od 29 marca Corhydron 250 mg znów można było stosować.

1 czerwca lekarz pogotowia w Pruszczu Gdańskim podał Corhydron 250 mg 10-letniemu chłopcu z objawami ostrej alergii. Dziecko straciło przytomność. Dziesięć dni później to samo zdarzyło się 49-letniej kobiecie. Beata Grot, dyrektor pogotowia w Pruszczu Gdańskim: - Oboje przestali oddychać, mięśnie zwiotczały, zaczęła się sinica. Musieliśmy ich intubować. Po 10 minutach wszystko ustąpiło.

Lekarze z Pruszcza powiadomili wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego i przekazali próbki leku. Miały inną serię niż ta z Janowa.

Badanie wykonane na próbkach we wrześniu nic nie wykazało.

5 października po wstrzyknięciu Corhydronu 250 mg z serii 010705 straciły przytomność dwie pacjentki szpitala w Siedlcach. Instytut ponownie zbadał próbki i w końcu znalazł: w jednej na dziesięć próbek była trucizna.

Kto kogo powiadamia

Gdy udowodniono zły skład specyfików, decyzję o wycofaniu z obrotu podjął Główny Inspektor Farmaceutyczny. Było to 31 października. A potem - zgodnie z przepisami - powiadomił o decyzji. Schemat przekazywania wiadomości przypomina choinkę. Najpierw informację dostają inspektorzy wojewódzcy, później aptekarze i producent.

Romuald Boguszewski, inspektor farmaceutyczny z Łodzi: - Wysyłamy telefonogramy do wybranych aptek. Te powinny przekazać wiadomość dalej. Przypuszczam, że informacja dociera w ten sposób do 90 proc. aptek.

Producent - też wedle przepisów - wycofuje lek w ten sam sposób. Zawiadamia hurtowników, a ci przekazują wiadomość aptekarzom, którzy zatrzymują lek.

Efekt tej "choinki"? - Nas nikt nie informował o wycofaniu leku z rynku - denerwuje się Lidia Klichowicz, lekarz rodzinny z Łodzi. - Dowiedziałam się z mediów. Dopiero wczoraj przyszła do mnie przedstawicielka Jelfy z informacją. A przecież widziałam się z nią także tydzień temu.

Jelfa zmienia opakowanie

Zarząd Jelfy poinformował wczoraj, że fiolki zawierające corhydron i chlorosuccillin (który z nim pomylono) będą się różniły, produkcja obu leków będzie całkowicie rozdzielona.

W Jelfie panuje strach i panika. Pracownikom kierownictwo firmy kategorycznie zabroniło kontaktowania się w mediami. Inspekcja farmaceutyczna nie chce się wypowiadać w sprawie przyczyn pomyłki. Były pracownik opowiedział "Gazecie" anonimowo, że latem ubiegłego roku, kiedy wyprodukowano wadliwą serię Corhydronu 250 mg, firma miała tak dużo zleceń, że na produkcję ściągnięto nawet pracowników administracji: - Niewykluczone, że ktoś podstawił wózek z fiolkami w niewłaściwe miejsce, bo przecież wszystkie wyglądały identycznie - powiedział.

Zakładowa "Solidarność""w imieniu blisko tysiąca pracowników Jelfy" zapewniła o "wysokich standardach pracy obowiązujących w firmie".