Na początku była nerka

Upór, odwaga, a czasami nawet naginanie przepisów - tak hartowała się polska transplantologia. O jej początkach opowiada prof. Wojciech Rowiński

Sławomir Zagórski: 40 lat temu - 26 stycznia 1966 r. - dokonano pierwszego udanego przeszczepu w Polsce. Jak doszło do tego zabiegu?

Prof. dr hab. Wojciech Rowiński: Złożyło się na to wiele przyczyn, ale najważniejszą była wiedza, odwaga i determinacja kilku wybitnych warszawskich profesorów medycyny. Mam na myśli przede wszystkim jednego z najznamienitszych chirurgów powojennej Polski - Jana Nielubowicza oraz specjalisty w zakresie chorób nerek - Tadeusza Orłowskiego. To Orłowski w pierwszej połowie lat 60. zaczął namawiać Nielubowicza, by zająć się przeszczepianiem nerek. Metoda była jeszcze wciąż w powijakach - upłynęło niespełna dziesięć lat od pionierskiego zabiegu Murraya w Stanach. W naszej części Europy nikt się na to specjalnie nie porywał. Impulsem do rozpoczęcia starań w tym kierunku stała się wizyta w 1964 r. w Polsce prof. Johna Merrilla z Uniwersytetu Harvarda współpracującego wówczas z Murrayem. W tym momencie byliśmy już pewni, że w Warszawie dojdzie do przeszczepu nerki, nie wiedzieliśmy tylko, kiedy się to stanie.

Najpierw chyba trzeba było zacząć od prób na zwierzętach?

- Naturalnie. W Zakładzie Chirurgii Doświadczalnej PAN przeprowadzaliśmy takie próby na psach. Brali w nich udział m.in. prof. Maciej Borkowski i prof. Marek Żakiewicz, wspaniały chirurg weterynaryjny znający się świetnie zarówno na immunologii, jak i patofizjologii. Uczyliśmy się na pamięć wszystkich szczegółów technicznych zabiegu, śledziliśmy też losy zwierząt po przeszczepie.

Ja sam miałem szczęście wyjechać w lecie 1964 r. na roczne stypendium do Stanów. Pracowałem w klinice nefrologicznej w Bostonie - w tym samym szpitalu, w którym dokonano pierwszego udanego przeszczepu nerki. Miałem możność nie tylko pracować w laboratorium i opiekować się chorymi, ale także asystować samemu Murrayowi przy operacji. W lipcu 1965 r. wróciłem naładowany wiedzą i energią do Warszawy. Pamiętam, poszliśmy z prof. Nielubowiczem do sali sekcyjnej i pokazywaliśmy sobie, jak dokładnie będzie przebiegać nasza pierwsza transplantacja nerek.

Jak to wyglądało od strony formalnej? Kto udzielił zgody na zabieg?

- Z tym był wielki problem. Działaliśmy bowiem w całkowitej próżni prawnej. Polskie przepisy nie wspominały ani słowem o pobieraniu narządów od zmarłych. Ustawa z 1948 r. mówiła wyłącznie o pobieraniu rogówki oraz o pozyskiwaniu poszczególnych tkanek od zmarłych. Tymczasem nerka jest sporym, skomplikowanym narządem zbudowanym z wielu tkanek.

I jak się udało z tego wybrnąć?

- To znów zasługa prof. Orłowskiego, który był nie tylko wybitnym nefrologiem, ale z racji swojej pracy w Polskiej Akademii Nauk znał wielu ważnych ludzi. Doszło do tego, że Orłowski wraz z Nielubowiczem udali się do któregoś z towarzyszy sekretarzy, żeby "pobłogosławił" całej sprawie. Nie było rady, trzeba było ominąć przepisy i uznać, że nerka jest tkanką.

Kto zgodził się zostać pierwszym biorcą?

- To była bardzo młoda, 18-letnia, drobna dziewczyna, uczennica szkoły pielęgniarskiej - Danusia. Jej nerki na skutek infekcji praktycznie przestały funkcjonować. Żyła dzięki dializom, których komfort w tym czasie był jednak wprost tragiczny. Wyboru kandydatki dokonał prof. Orłowski. On też wraz z zespołem przygotowywał ją do zabiegu i opiekował się nią po operacji.

Co zaważyło, że wybrano właśnie Danusię? Młody wiek? To, że chciała zostać pielęgniarką?

- Z pewnością oba te czynniki miały wpływ. Chodziło o to, żeby wybrać kogoś, kto - po pierwsze - nie będzie się bał, a - po drugie - jest trochę bardziej świadomy i rozumie, na czym polega zabieg i jakie są jego możliwe konsekwencje.

Czy chora podpisała zgodę na zabieg?

- Naturalnie.

A jak poszukiwano dawcy?

- Nasza ówczesna wiedza o doborze immunologicznym dawcy i biorcy była znacznie uboższa niż dziś. Wiedzieliśmy, że musimy dopasować grupę krwi. Wiedzieliśmy też, że nerkę powinniśmy pobrać od osoby, która zmarła albo z powodu urazu mózgu, albo tzw. pierwotnego guza mózgu, a więc takiego, który w zasadzie nie daje przerzutów (w zasadzie, bo dziś wiadomo, że niektóre mogą prowadzić do przerzutów). I rozpoczęło się czekanie na dawcę.

Długo to trwało?

- Dość długo. W każdym razie mnie się ten czas dłużył. Mieliśmy dwa próbne alarmy. Raz przywieziono pacjenta z wypadku, wydawało się, że umrze, jednak udało się go uratować. Innym razem potencjalny dawca zmarł, natomiast okazało się, że ma niewłaściwą grupę krwi. Pamiętam swoje prywatne perypetie, bo mieszkałem wtedy przy ul. Niemcewicza i nie miałem telefonu. Któregoś wieczoru o jedenastej zapukał do mnie lekarz internista wysłany ze szpitala, powiadamiając, że właśnie jest możliwość przeszczepienia. Tak się spieszyłem, że przeskoczyłem w nocy przez zamkniętą bramę szpitalną.

I wreszcie nadszedł 25 stycznia 1966 r.

- Wiedzieliśmy, że w szpitalu jest chory po urazie ośrodkowego układu nerwowego, po operacji mózgu, który umrze. I że jak tylko umrze - tzn. kiedy przestanie bić serce - otworzymy mu brzuch i pobierzemy nerkę do przeszczepu. W tych czasach nie istniała jeszcze definicja śmierci mózgowej. Musieliśmy czekać, aż dojdzie do zatrzymania krążenia, potwierdzić to badaniem EKG i dopiero wtedy można było przystąpić do operacji.

Gdzie to się działo?

- Tu, w tym budynku I Kliniki Chirurgicznej Akademii Medycznej w Warszawie, w którym toczymy rozmowę.

Z jednej strony korytarza w sali operacyjnej leżał dawca, zaś w sali naprzeciwko (która dziś jest zwykłą salą zabiegową) lekko uśpiona biorczyni. A wokół nich chodził cały tłum lekarzy, starszych - docentów, adiunktów, no i wielu młodszych - takich jak ja.

Ile czasu czekaliście na śmierć dawcy?

- Osiem godzin. Byliśmy wszyscy umyci i ubrani do operacji, w pełnej gotowości. Nigdy nie zapomnę tych ośmiu godzin.

Kontaktowaliście się z rodziną dawcy?

- Nie. Sądzę, że gdybyśmy pytaliśmy rodzinę o zgodę, to ani do tego, ani do kolejnych przeszczepów nerek w ciągu kilku najbliższych lat w Polsce by nie doszło. Byliśmy jako społeczeństwo zupełnie nieprzygotowani do podejmowania takich decyzji.

Co się działo po pobraniu nerki?

- Przepłukaliśmy ją zimnym roztworem w celu usunięcia z niej krwi oraz ochłodzenia i przenieśliśmy do sali, w której na przeszczep czekała mocno już uśpiona biorczyni.

A dawca?

- Ma pan na myśli jego zwłoki? Zostały przewiezione do prosektorium i poddane sekcji. W tym czasie zgodnie z zarządzeniem prokuratora generalnego sekcję wykonywano obowiązkowo u każdej osoby, która zmarła w szpitalu.

Jak przebiegł zabieg wszczepiania nerki?

- Wszystko potoczyło się dość gładko. Wielka była też w tym zasługa anestezjologów. Wie pan, że los jest niesprawiedliwy. Rozmawiamy już godzinę o pierwszym przeszczepie nerki, wymieniamy nazwiska chirurgów, nefrologów, a nie wspomnieliśmy ani słowem o tym, kto czuwał nad pacjentką podczas operacji. To dotyczy zresztą nie tylko naszego przypadku. Powszechnie wiadomo, że pierwszego przeszczepu serca na świecie dokonał Christian Barnard, a czy ktokolwiek pamięta, kto znieczulał jego pacjenta i dbał o to, by nie umarł w trakcie zabiegu? Otóż zajmowała się tym u nas czwórka lekarzy: dr Janusz Kącki, dr Jerzy Siedlecki, dr Bogdan Kamiński, a pomagała im młodziutka dr Ewa Mayzner, dziś konsultant krajowy ds. anestezjologii i intensywnej terapii.

Czy z punktu widzenia anestezjologii to był trudny zabieg? Trudniejszy niż np. duża operacja brzuszna?

- Uśpienie do operacji człowieka, który nie ma nerek, któremu się przetacza płyny, który ma zaburzenia krzepnięcia - to samo w sobie było ogromnym problemem. Podczas takiego zabiegu każdy drobiazg był problemem. Dziś doskonale wiadomo, co robić. Są opracowane szczegółowe zasady, jak znieczulać przy operacji przeszczepiania nerek, wątroby, trzustki, serca. Ale wtedy to była zupełna nowość. Przecieranie szlaków.

Jak się czuła pacjentka po transplantacji?

- Nadspodziewanie dobrze. Przeszczepiona nerka podjęła czynność, czyli zaczęła produkować mocz niemal od razu. Chora dość szybko wstała z łóżka. Z ostrożności trzymaliśmy ją na oddziale trzy tygodnie, po czym poszła do domu. A my byliśmy w euforii. Ten zabieg był zwieńczeniem wielomiesięcznych starań i prób laboratoryjnych. Był też ogromnym przeżyciem dla zespołów lekarskich i pielęgniarskich obu naszych - tj. prof. Nielubowicza i prof. Orłowskiego - klinik.

Jak zareagowali na Wasz sukces inni lekarze?

- Nie wszystkim przypadł on do gustu. Koledzy neurochirurdzy nazwali nas "brygadą sępów", bo chodziliśmy do nich co trzy dni na oddział sprawdzać, czy ktoś nie umarł. Po tym jak w "Życiu Warszawy" ukazała się notka na temat naszego przeszczepu, odezwał się Wrocław, że to do nich należy palma pierwszeństwa. Okazało się, iż tamtejszy słynny prof. Wiktor Bross (lub też ktoś z jego współpracowników podczas pobytu profesora za granicą) podjął próbę przeszczepienia nerki pobranej ze zwłok, tyle że operacja zakończyła się niepowodzeniem, więc o niej nie poinformowano. Dlatego też o naszym zabiegu możemy z całą pewnością mówić, że było to pierwsze w Polsce u d a n e przeszczepienie nerki pobranej od osoby zmarłej.

Chyba trudno mówić o pełnym sukcesie, bo Danusia pół roku później nie żyła.

- To prawda. Nerka jednak do końca pracowała bez zarzutu. Niestety, wywiązało się zapalenie trzustki, którego nie udało się opanować. Jego przyczyną mogły być podawane po operacji sterydy. W latach 60. nasza wiedza o immunosupresji - czyli zmniejszaniu za pomocą leków aktywności układu odpornościowego biorcy po, to by nie doszło do odrzucenia przeszczepionego narządu - była w powijakach. Jedyną naszą bronią były wtedy sterydy, i to w końskich dawkach.

Czy to z powodu śmierci Danusi liczba przeszczepów nerek w Polsce przez lata nie przekraczała kilku zabiegów rocznie?

- Nie. Równo 40 lat temu wydawało się nam, że złapaliśmy Pana Boga za nogi i że będziemy w światowej czołówce transplantologii. Tymczasem ponieważ istniały bariery ekonomiczne, prawne, obyczajowe (nawet w naszym środowisku lekarskim), to wszystko szło niezwykle powoli. Choć naturalnie cieszyliśmy się, że w tym samym 1966 roku przeprowadziliśmy jeszcze trzy lub cztery kolejne przeszczepienia nerek. A wkrótce potem wspomniany prof. Bross z Wrocławia dokonał pierwszego przeszczepu nerki od osoby żywej. To była dopiero karkołomna sprawa! Uzyskanie nerki od żywego dawcy można było potraktować jako świadome uszkodzenie ciała i pociągnąć lekarza do odpowiedzialności karnej. Do tego nie doszło, choć Bross znalazł się w ogniu krytyki. Tak czy inaczej transplantologia w Polsce zaczęła się powolutku rozkręcać.

Jednocześnie z każdym rokiem wiedzieliśmy coraz więcej na temat leczenia immunosupresyjnego, na temat zmian histologicznych w narządzie w trakcie odrzucania. Powstała też cała dziedzina wiedzy dotycząca zgodności tkankowej, badania i doboru tkankowego dawcy i biorcy.

Prawdziwy boom przeszczepiania narządów w Polsce zaczął się jednak po tym, jak 5 listopada 1985 r. prof. Zbigniew Religa przeprowadził pierwszy w naszym kraju przeszczep serca. Do połowy lat 90. - a więc do nowej ustawy transplantacyjnej, która uregulowała problem od strony prawnej, a jednocześnie zwiększyła aktywność środowiska - liczba przeszczepów nerek sięgała 350 rocznie. Dziś przekracza 1000.

Ale to wciąż nie załatwia naszych potrzeb?

- Niestety, nie. Z danych statystycznych wynika, iż potrzeba ok. 70 nerek na milion ludności. Pomnóżmy przez 38 - wychodzi 2660. Czyli robimy nadal ok. 2,5 razy przeszczepów nerek za mało.