Jedna wizyta u stomatologa, a ten zgłosił do Funduszu leczenie 13 zębów - tak ''kreatywnie'' lekarze naciągają NFZ

Już prawie 1400 skarg na lekarzy-naciągaczy trafiło do NFZ. Okazuje się, że Fundusz płacił za zabiegi, których pacjenci nigdy nie mieli, i wizyty w szpitalach, które nigdy się nie odbyły. Chodzi o kwoty od kilku do nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych.
Pacjenci skarżą się po przeanalizowaniu swoich kont w ZIP-ie, czyli Zintegrowanym Informatorze Pacjenta. Działa on od lipca 2013 r. i od tego momentu każdy, kto poprosi o dostęp do niego, może sprawdzić, gdzie był leczony i za jakie świadczenia Fundusz zapłacił.

Zanim ZIP zaczął działać, wykrycie, że ktoś brał pieniądze za świadczenia, których wcale nam nie udzielił, graniczyło z cudem. Teraz widać to jak na dłoni. Wystarczy sprawdzić. Do oddziałów NFZ codziennie dzwonią ludzie zaniepokojeni tym, co obserwują na swoim koncie. - Prawie 1400 - to liczba tych skarg, które Fundusz otrzymał na piśmie. Tylko te możemy rozpatrzyć - wyjaśnia Sylwia Wędrzyk z NFZ.

Od dentysty po reumatologa

Fundusz przeanalizował już ponad 600 zgłoszonych przypadków. 100 okazało się bezzasadnych. Reszta przypadków to błędy w dokumentacji lub celowe wyłudzenia pieniędzy. - Zakwestionowane kwoty opiewały na bardzo różne sumy. Od kilkunastu złotych do kilkunastu tysięcy. Na przykład zakwestionowana wizyta u specjalisty za kilkadziesiąt złotych, ale też rehabilitacja na kwotę 22 000 zł - czytamy w informacji, którą Fundusz przesłał TOK FM.

Co ciekawe, najwięcej nieprawidłowości wykrywanych jest w gabinetach stomatologicznych oraz w leczeniu szpitalnym. - W jednym przypadku pacjent odkrył na swoim koncie, iż dentysta wykazał do NFZ leczenie 13 zębów w ciągu dwóch miesięcy, tymczasem zdaniem pacjenta była to jednorazowa wizyta - mówi Sylwia Wędrzyk.

Zachodniopomorski NFZ z kolei bada sprawę ginekologa, który wpisywał dane swojej sąsiadki i wysyłał do NFZ rachunki za leczenie, którego nie było. - W piśmie, które do nas przesłał, tłumaczy, że porad udzielał na przykład na przyjęciu i zapomniał uzupełnić dokumentację medyczną - mówi Małgorzata Koszur, rzecznik zachodniopomorskiego oddziału Funduszu. Jego sprawę analizuje teraz konsultant wojewódzki. - Jeśli dopatrzy się nieprawidłowości, sprawa trafi do prokuratury - mówi Koszur.

Na turystach można sporo "zarobić"

Skargi nadsyłane przez pacjentów pokazują, że lekarze wykazywali się kreatywnością. Razi przykład z Pomorza, gdzie lekarz wykorzystywał turystów, by pozyskiwać ich dane. - Lekarz wykorzystywał numery PESEL osób, które przyjmował prywatnie, by stworzyć sobie kartotekę. Tworzył im rozmaite choroby i za każdą wizytę kasował nas na 45 złotych - mówi rzecznik pomorskiego funduszu Mariusz Szymański.

Takie przypadki można mnożyć:

- wykazane na koncie pacjenta wizyty u reumatologa, w przychodni przyszpitalnej, w której pacjent w ogóle się nie leczył;

- wykonanie protezy zębowej w 2012 roku, co - zdaniem pacjenta - nie miało miejsca;

- wykazanie 10 zabiegów rehabilitacyjnych, za które pacjentka zapłaciła z własnej kieszeni.

Zdarzały się też przypadki dość kuriozalne. Np. pacjentka odkryła w swoim ZIP-ie, że wykonano jej... USG jąder, ale okazało się, że winny był błąd w numerze PESEL.

Nie wszystko musi ścigać prokuratura

Nawet samorząd lekarski twierdzi, że jeśli ktoś chce wyłudzić pieniądze, to sprawa powinna być wyjaśniona. - W każdej takiej sytuacji musi być prowadzone śledztwo. To jest ewidentne nadużycie - mówi wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej Konstanty Radziwiłł.

Sposób tropienia i wyciągania konsekwencji za nieprawidłowości budzi jednak poważne zastrzeżenia. Z danych, do których TOK FM dotarło pod koniec stycznia, wynika, że tylko pięć spraw trafiło do organów ścigania i nie były to przypadki, w których stwierdzono łamanie przepisów. - Trzy sprawy zgłosiliśmy na policję. Robimy tak wtedy, kiedy pacjent mówi jedno, a lekarz się nie zgadza. Nie mamy możliwości, żeby rozwiązywać takie spory - tłumaczył rzecznik kujawsko-pomorskiego funduszu Jan Raszeja.

W lutym okazało się, że do prokuratury trafia coraz więcej skarg. - W drastycznych przypadkach, kiedy podejrzewamy, że naciągnięto nas, mamy wręcz obowiązek zgłaszania tego do organów ścigania - mówi rzecznik pomorskiego NFZ Mariusz Szymański i dodaje, że mają już dziewięć takich wniosków.

"Niska szkodliwość społeczna" i nie ma sprawy

To i tak ułamek wykrytych nieprawidłowości. Jeśli sprawa nie jest oczywista i nie dotyczy dużej skali, to nie są ścigane. - Jeśli istnieje prawdopodobieństwo, że prokuratura odmówi wszczęcia postępowania lub je umorzy, powołując się na niską szkodliwość społeczną, poprzestajemy na działaniach, które są w kompetencjach Funduszu, czyli potrąceniach należności i nakładaniu kar. Pieniądze wracają do systemu, a świadczeniodawca ponosi karę w wysokości przewidzianej w umowie - mówi Małgorzata Koszur. Nasza rozmówczyni dodaje, że są sprawy, o których nie można jednoznacznie powiedzieć, że wynikają ze złej woli lekarzy. Koszur zaznacza, że zawsze można do nich wrócić, jeśli problemy się powtórzą. Oddziały Funduszu zgodnie podkreślają, że nie ma reguł, które każą kierować sprawę do prokuratury, gdy kwota nienależnych świadczeń przekroczy jakiś próg. Takie sprawy pacjenci zgłosili w województwie zachodniopomorskim:

- 1/3 zgłoszonych przypadków dotyczy kwot poniżej 100 zł;

- 23 przypadki - kwot od 100 do 200 zł;

- 24 przypadki kwot powyżej 200 zł do tysiąca;

- 3 sprawy - to koszty od 2 tys. zł w górę.

Zachodniopomorski Fundusz już nałożył 16 kar, ale do organów ścigania nie trafiła na razie żadna sprawa. Rzecznik oddziału tłumaczy, że sama prokuratura stoi na stanowisku, że należy jak najwięcej spraw załatwiać na drodze cywilnej, korzystając z dostępnych narzędzi.

Może chodzić o miliony złotych

Do tej pory dostęp do ZIP-u ma 700 tysięcy Polaków. Swoje konto w tym systemie ma praktycznie każdy obywatel, więc jedynie ułamek ma dostęp do informacji o swoim leczeniu. Dodajmy też, że nie każdy, kto widzi nieprawidłowości, wysyła pisemną skargę.

- Zdarzają się osoby, które znają lekarzy i nie chcą im zaszkodzić albo nie chce im się pisać skargi - mówi nam pracownik Funduszu. Koszt zakwestionowanych przez pacjentów świadczeń to już w tej chwili prawie pół miliona złotych. Dopiero po zakończonych kontrolach będzie można powiedzieć, ile fundusz rzeczywiście stracił.

Więcej o: